Clasificación de las úlceras por presión según la EPUAP: guía completa

Cuando una enfermera o un médico describen una úlcera por presión, siempre usan el mismo sistema de clasificación: el de la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) junto con el National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), actualizado en 2019. Es el estándar internacional que se usa en España y en toda Europa.

Si ya leíste el artículo sobre los estadios de las úlceras por presión, este artículo va un paso más allá: aquí explico con más detalle cómo funciona el sistema completo de clasificación, qué categorías incluye además de los cuatro estadios principales, y por qué a veces no se puede clasificar una úlcera.

¿Por qué es importante conocer la clasificación?

Por tres razones concretas:

1. Para comunicarte con el equipo sanitario. Cuando llamas a la enfermera o vas a una consulta, describir la herida con el estadio correcto ahorra tiempo y evita malentendidos. "Tiene una úlcera de categoría II en el sacro con exudado moderado" dice mucho más que "tiene una herida abierta".

2. Para entender el plan de tratamiento. El estadio determina el tipo de cura, el apósito adecuado y la urgencia de la intervención. Saber en qué categoría está la herida te permite entender por qué se hace cada cosa.

3. Para detectar cambios. Si conoces la clasificación, puedes identificar si la herida está progresando a un estadio peor o mejorando hacia uno menos grave.

El sistema de clasificación completo

El sistema EPUAP/NPIAP 2019 incluye cuatro categorías principales más dos categorías adicionales para situaciones especiales.

Categoría I — Eritema no blanqueable

Piel intacta con enrojecimiento que no desaparece al presionar con el dedo. Es el estadio más leve y el único completamente reversible si se actúa a tiempo.

Características clave:

• Piel intacta — no hay herida abierta
• Zona enrojecida que no palidece al presionar
• Puede haber cambios de temperatura (más caliente o más fría), induración o dolor
• En pieles oscuras el eritema puede no ser visible — buscar cambios de textura o temperatura

Categoría II — Pérdida parcial del espesor de la piel

Pérdida parcial de la dermis que se presenta como una úlcera abierta superficial con lecho rosado o rojizo, húmedo, sin tejido necrótico. También puede presentarse como una ampolla intacta o rota llena de suero.

Lo que NO es categoría II:

• Lesiones por humedad (dermatitis asociada a incontinencia) — aunque pueden confundirse
• Lesiones por fricción o cizallamiento superficial
• Heridas traumáticas superficiales

La distinción importa porque el tratamiento es diferente. Si tienes dudas sobre si lo que ves es una categoría II de presión o una lesión por humedad, consulta con una enfermera.

Categoría III — Pérdida total del espesor de la piel

La lesión ha atravesado toda la dermis y ha llegado al tejido subcutáneo (grasa). Se presenta como una úlcera profunda en forma de cráter. Puede haber esfacelos (tejido necrótico amarillo) pero no se ven músculo, tendón ni hueso.

Un detalle importante: la profundidad de la categoría III varía mucho según la zona anatómica. En el talón o en el occipucio, donde hay poca grasa subcutánea, puede ser muy superficial visualmente pero seguir siendo categoría III. En el sacro o los glúteos, con más tejido, puede ser muy profunda.

Categoría IV — Pérdida total del espesor de los tejidos

La lesión más grave. Ha llegado a músculo, tendón, cápsula articular o hueso. El riesgo de osteomielitis es real. Siempre requiere valoración urgente por personal especializado.

Las lesiones de categoría IV en el talón con escara negra seca son especialmente peligrosas porque pueden ocultar la profundidad real de la lesión. Nunca retires una escara del talón sin valoración profesional previa.

Nivel de evidencia A · Recomendación fuerte

EPUAP/NPIAP/PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. 2019. epuap.org

Las dos categorías adicionales

Lesión no estadificable

Hay pérdida total del espesor de la piel pero el lecho está completamente cubierto por esfacelos o escara, lo que impide ver la profundidad real. Hasta que no se debrida y se puede ver el lecho, no es posible clasificarla correctamente — puede ser una categoría III o una IV.

Esto ocurre frecuentemente con escaras negras secas, especialmente en talones. La tentación de clasificarla como "no grave porque parece superficial" es un error clínico importante.

Lesión de tejidos profundos (LTP)

Zona de piel intacta o no intacta de color rojo oscuro, granate o púrpura, o ampolla llena de sangre. Indica daño en el tejido blando subyacente por presión o cizallamiento, aunque la piel superficial aún esté intacta o casi intacta.

Es una de las lesiones más traicioneras porque puede parecer leve desde fuera pero indicar un daño profundo importante. Puede evolucionar rápidamente a categorías III o IV incluso con tratamiento correcto — algo que muchos cuidadores no esperan y que genera mucha angustia.

Por qué una herida no siempre "mejora de categoría"

Uno de los conceptos que más confunde a los cuidadores es este: las úlceras por presión no mejoran en sentido inverso a como empeoran. Una categoría IV que cicatriza no se convierte en categoría III, luego en II y luego en I.

Las heridas crónicas profundas cicatrizan desde dentro hacia fuera y desde los bordes hacia el centro, llenándose de tejido de granulación. Una categoría IV en proceso de cicatrización sigue siendo categoría IV — lo que cambia es el estado del lecho, no la clasificación. Esto es importante para no interpretar mal la evolución de la herida.

La escala de valoración del riesgo: Braden

Además de la clasificación de las úlceras ya existentes, los profesionales usan escalas para valorar el riesgo de que aparezcan. La más usada en España es la escala de Braden, que puntúa seis factores:

• Percepción sensorial
• Humedad
• Actividad
• Movilidad
• Nutrición
• Fricción y cizallamiento

Una puntuación de 18 o menos indica riesgo. La mayoría de los pacientes con lesión medular tienen puntuaciones bajas — alto riesgo — lo que justifica la intensidad de las medidas preventivas.

Nivel de evidencia B · Recomendación fuerte

Braden BJ, Maklebust J. Preventing pressure ulcers with the Braden scale. Am J Nurs. 2005;105(6):70-72. PubMed PMID: 15942262

La clasificación EPUAP/NPIAP no es burocracia sanitaria — es el lenguaje que permite que un cuidador, una enfermera y un médico hablen de lo mismo cuando describen una herida. Cuanto más lo domines, mejor podrás participar en las decisiones sobre el cuidado de tu familiar y detectar cuándo algo está cambiando para mejor o para peor.

Si tienes dudas sobre cómo clasificar una lesión concreta o quieres que valore la situación de tu familiar, puedes escribirme. Hago valoraciones a domicilio en Madrid y online para toda España.