Prevención de escaras en lesión medular: cómo evitarlas y cómo frenar su progresión

Llevo años trabajando con personas con lesión medular — primero en el Stoke Mandeville Hospital (Reino Unido), luego en la Fundación Lesión Medular de Madrid, donde desde 2021 soy coordinadora de enfermería — y hay tres preguntas que me hacen los cuidadores una y otra vez. La primera: ¿cómo evito que aparezcan las escaras? La segunda, cuando ya hay una herida abierta: ¿qué hago ahora? Y la tercera, cuando ya tienen un estadio I o II: ¿cómo evito que vaya a más?

Este artículo responde a las tres. Sin rodeos y con base científica real, porque los cuidadores merecen información que les sirva de verdad, no consejos genéricos.

Parte 1 — Cómo evitar que aparezcan las escaras

La prevención de úlceras por presión en el lesionado medular se basa en cinco pilares. Ninguno es opcional — todos son necesarios al mismo tiempo.

1. Cambios posturales: la medida más importante

La presión mantenida sobre los tejidos es la causa principal de las úlceras por presión. La única forma de eliminar esa presión es cambiar la posición del cuerpo con regularidad.

La evidencia científica recomienda cambios posturales cada 2-4 horas en personas encamadas, aunque este intervalo debe individualizarse según el estado de la piel, el tipo de colchón y las condiciones del paciente. En la práctica clínica con lesionados medulares, en fases agudas o con piel comprometida, se trabaja con intervalos de 2 horas o menos.

Las posiciones que hay que alternar son: decúbito supino (boca arriba), decúbito lateral derecho e izquierdo a 30° — nunca a 90°, porque a 90° la presión sobre el trocánter es máxima. En personas en silla de ruedas, los alivios de presión deben hacerse cada 15-30 minutos durante al menos 30-60 segundos.

Nivel de evidencia B · Recomendación fuerte

EPUAP/NPIAP/PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline 2019. epuap.org

2. Superficies de apoyo: el colchón y el cojín importan más de lo que crees

Una superficie de apoyo adecuada no sustituye los cambios posturales, pero los complementa de forma decisiva. Para personas con lesión medular se recomiendan colchones de espuma viscoelástica de alta densidad o colchones de aire de presión alterna según el nivel de riesgo.

En silla de ruedas, el cojín es tan importante como el colchón. Los cojines de gel, espuma viscoelástica o aire están indicados según el nivel de lesión, la postura y la actividad. Un cojín inadecuado puede generar presiones sobre los isquiones superiores a 200 mmHg — muy por encima del umbral de daño tisular.

La elección de la superficie de apoyo debe hacerla un profesional sanitario especializado, valorando cada caso individualmente.

Nivel de evidencia A · Recomendación fuerte

McInnes E, et al. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9):CD001735. PubMed PMID: 26333288

3. Cuidado de la piel: limpiar, hidratar y proteger

La piel del lesionado medular tiene características especiales: puede estar más seca por la alteración de la sudoración, más frágil por la falta de movimiento y más expuesta a la humedad por la incontinencia.

Las medidas básicas son:

• Limpieza diaria con agua tibia y jabón de pH neutro o syndet. Sin frotar — solo presión suave.
• Hidratación con crema emoliente sin alcohol, especialmente en zonas secas y prominencias óseas.
• Protección frente a la humedad con cremas barrera en zonas expuestas a incontinencia. La humedad macerata la piel y multiplica el riesgo de lesión.
• No masajear las prominencias óseas — el masaje no previene y puede dañar los capilares dérmicos.

4. Nutrición: sin proteínas no hay cicatrización

La desnutrición es uno de los factores de riesgo más infravalorados en la aparición de úlceras por presión. Una persona desnutrida tiene menos capacidad para mantener la integridad de la piel y, si ya hay lesión, para cicatrizar.

Las necesidades proteicas del lesionado medular son superiores a las de la población general — entre 1,2 y 1,5 g de proteína por kg de peso al día en situación estable, y pueden aumentar en presencia de úlceras activas. Si hay dudas sobre el estado nutricional, solicita una valoración por dietista o nutricionista.

Nivel de evidencia B · Recomendación fuerte

Cereda E, et al. Efficacy of a disease-specific nutritional support for pressure ulcer healing: A systematic review and meta-analysis. J Nutr. 2017;147(11):2206-2218. PubMed PMID: 28931520

5. Inspección diaria de la piel

Inspeccionar la piel cada día — especialmente en sacro, talones, trocánteres, isquiones y occipucio — es la única forma de detectar las lesiones en estadio 1, cuando todavía son reversibles. Si no puedes verlo tú directamente, usa un espejo o pide ayuda.

Lo que buscas: zonas enrojecidas que no blanquean al presionar, zonas más calientes o más frías que el entorno, induración o cambio de textura. Cualquiera de estos signos es una señal de alarma que requiere actuación inmediata.

Parte 2 — Qué hacer cuando ya hay una herida abierta

Cuando ya hay una úlcera abierta — estadio 2 o superior — el objetivo cambia: ya no es solo prevenir, sino crear las condiciones para que la herida cicatrice y evitar que progrese o se infecte.

Limpieza de la herida

La limpieza correcta es la base de cualquier cura. Se recomienda limpiar con suero fisiológico o agua potable a temperatura corporal, aplicado con suave presión para arrastrar los detritos sin dañar el tejido sano. No uses agua oxigenada, povidona yodada ni clorhexidina en el lecho de la herida de forma rutinaria — todas ellas son citotóxicas y retrasan la cicatrización.

Nivel de evidencia B · Recomendación fuerte

GNEAUPP. Documento Técnico nº 14: Desbridamiento de úlceras y heridas crónicas. 2015. gneaupp.info

Elección del apósito

No existe un apósito universal. La elección depende de las características del lecho, la cantidad de exudado, la presencia o ausencia de infección y la zona anatómica. Como orientación general:

• Herida superficial con poco exudado: hidrocoloide o apósito de silicona
• Herida con exudado moderado-alto: espuma de poliuretano
• Herida con tejido necrótico o esfacelos: necesita desbridamiento antes de elegir el apósito
• Herida con signos de infección: apósito con plata iónica o con PHMB, bajo supervisión profesional

Esta orientación no sustituye la valoración individualizada. La elección del apósito debe hacerla una enfermera que haya visto la herida.

Señales de infección que debes conocer

Una herida infectada no cicatriza y puede poner en riesgo la vida del paciente. Los signos que deben hacerte actuar de forma urgente son:

• Enrojecimiento que se extiende más allá del borde de la herida
• Calor y edema perilesional aumentados
• Exudado purulento o de mal olor
• Fiebre o deterioro del estado general
• Herida que no mejora en 2 semanas con tratamiento correcto

Ante cualquiera de estos signos, contacta con un profesional sanitario ese mismo día.

Parte 3 — Cómo evitar que un estadio I o II vaya a más

Esta es quizás la parte más importante del artículo, porque un estadio I bien manejado es reversible y un estadio II bien tratado cicatriza en semanas. Pero si no se actúa correctamente, cualquiera de los dos puede progresar a estadio III o IV en muy poco tiempo.

Estadio I: actúa en las próximas horas

Cuando detectas un estadio I — eritema no blanqueable con piel intacta — tienes una ventana de oportunidad. Lo que hay que hacer de forma inmediata:

• Eliminar completamente la presión sobre esa zona — sin excepciones
• No frotar la zona enrojecida bajo ningún concepto
• Aplicar un apósito preventivo de espuma o silicona si hay riesgo de fricción
• Aumentar la frecuencia de inspección a cada cambio postural
• Revisar y corregir todos los factores de riesgo: humedad, nutrición, superficie de apoyo

Si en 24-48 horas el eritema no mejora con alivio de presión, contacta con una enfermera especialista. No esperes más.

Estadio II: no improvises con el apósito

Un estadio II es una herida real que necesita un plan de curas estructurado. Los errores más frecuentes que veo en domicilio y que hacen progresar la lesión son:

• Usar gasas secas que se adhieren al lecho y dañan el tejido al retirarlas
• Cambiar el apósito con demasiada frecuencia, interrumpiendo el proceso de cicatrización
• Usar agua oxigenada o povidona yodada en el lecho
• No proteger adecuadamente la piel perilesional de la humedad del exudado
• Seguir aplicando presión sobre la zona porque "el apósito la protege" — no la protege

Nivel de evidencia A · Recomendación fuerte

Wounds International. International Best Practice Statement: Optimising wound care. London: Wounds International, 2022. woundsinternational.com

Cuándo derivar a una enfermera especialista

Hay situaciones en las que no debes esperar más y necesitas valoración especializada:

• Estadio I que no mejora en 24-48 horas con alivio de presión
• Cualquier estadio II desde el primer momento
• Herida con tejido necrótico o esfacelos — necesita desbridamiento
• Herida que no mejora en 2 semanas con el tratamiento actual
• Cualquier signo de infección
• Lesión en el talón de color negro, granate o azulado

Prevenir las úlceras por presión en el lesionado medular no es sencillo — pero tampoco es imposible con las medidas correctas y constancia. Y cuando ya existe una lesión, lo más importante es saber que actuar rápido y bien marca la diferencia entre una herida que cicatriza en semanas y una complicación que puede durar meses. No hay que esperar a que empeore.

Si tienes dudas sobre la piel de tu familiar o quieres que valore una lesión, puedes escribirme. Trabajo con curas a domicilio en Madrid y también hago valoraciones online para toda España — puedo orientarte aunque estés fuera de Madrid.