Estadios de las úlceras por presión: qué significa cada grado y cuándo actuar

Si estás cuidando a alguien que pasa muchas horas en cama o en una silla de ruedas, es probable que hayas oído hablar de las úlceras por presión. También las llaman escaras, úlceras por decúbito o, en la terminología más actual, lesiones por presión. Sea cual sea el nombre, la pregunta que más me hacen los cuidadores siempre es la misma: ¿esto es grave?

La respuesta depende casi siempre del estadio en el que se encuentre la lesión. Y para saber el estadio, hay que saber reconocerlo. Por eso he escrito esta guía: para que puedas mirar la piel de tu familiar, identificar lo que ves y tomar decisiones informadas.

¿Qué es una úlcera por presión?

Una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente que aparece, generalmente, sobre una prominencia ósea — el sacro, los talones, las caderas, los trocánteres — como resultado de la presión mantenida, o de la combinación de presión con cizallamiento.

La clasificación más utilizada a nivel internacional es la del European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) junto con el National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), actualizada en 2019. Esta clasificación divide las lesiones por presión en cuatro estadios más dos categorías adicionales para lesiones no estadificables.

Estadio 1: eritema no blanqueable

Es el estadio más leve, pero también el más importante de identificar a tiempo. La piel está intacta — no hay herida abierta — pero aparece una zona enrojecida que, al presionar con el dedo, no palidece. Ese es el signo clave: si aprietas y el rojo no desaparece ni un instante, estás ante un estadio 1.

En personas con piel oscura el eritema puede no verse claramente. En estos casos hay que buscar otros signos: zona más caliente o más fría que la piel de alrededor, induración o dolor localizado.

Nivel de evidencia B · Recomendación fuerte

European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.

Estadio 2: pérdida parcial del espesor de la piel

Aquí ya hay una pérdida de espesor de la dermis. Se presenta como una úlcera abierta superficial con lecho rosado o rojizo, húmedo, sin tejido necrótico ni esfacelos. También puede aparecer como una ampolla intacta o rota llena de suero.

Es frecuente en zonas sometidas a humedad (incontinencia, sudoración) combinada con fricción: nalgas, sacro, talones, zona perianal. En el estadio 2 ya estamos ante una herida real que requiere curas activas.

Nivel de evidencia B · Recomendación fuerte

Wounds International. International Best Practice Statement: Optimising wound care. London: Wounds International, 2022. Disponible en: woundsinternational.com

Estadio 3: pérdida total del espesor de la piel

La lesión ha atravesado toda la dermis y ha llegado al tejido subcutáneo (grasa). Se ve como una úlcera profunda con cráter. Puede haber tejido necrótico amarillo (esfacelos) o negro (escara) en el lecho, bordes excavados o tunelizaciones. No se ven músculo, tendón ni hueso.

La profundidad varía mucho según la zona: en el talón, donde hay poca grasa subcutánea, una lesión de estadio 3 puede parecer superficial pero ser muy grave. En zonas con más tejido (glúteos, sacro) puede ser muy profunda.

Nivel de evidencia A · Recomendación fuerte

Kottner J, et al. Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: The protocol for the second update of the international Clinical Practice Guideline 2019. J Tissue Viability. 2019;28(2):51-58. PubMed: 30824391

Estadio 4: pérdida total del espesor de los tejidos

Es el estadio más grave. La lesión ha alcanzado músculo, tendón, cápsula articular o hueso. El riesgo de osteomielitis (infección del hueso) es real y puede poner en riesgo la vida del paciente. El lecho suele mostrar tejido necrótico, tunelizaciones extensas y bordes irregulares.

En el talón, una escara negra seca y adherida puede ser en realidad una lesión de estadio 4 aunque no lo parezca a simple vista. Nunca retires una escara del talón sin valoración profesional.

Nivel de evidencia A · Recomendación fuerte

EPUAP/NPIAP/PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline 2019. epuap.org

Lesión no estadificable y lesión de tejidos profundos

Además de los cuatro estadios, la clasificación EPUAP/NPIAP incluye dos categorías adicionales:

Lesión no estadificable: hay pérdida total del espesor de la piel pero el lecho está completamente cubierto por esfacelos o escara, lo que impide determinar la profundidad real. Hasta que no se debrida y se ve el lecho, no se puede estadificar correctamente.

Lesión de tejidos profundos (LTP): zona localizada de piel intacta o no intacta de color rojo oscuro, granate o púrpura, o ampolla llena de sangre. Indica daño en el tejido blando subyacente por presión y/o cizallamiento. Puede evolucionar rápidamente a estadios graves incluso con tratamiento óptimo — esto sorprende mucho a los cuidadores, y es importante que lo sepan.

Los puntos del cuerpo que más debes vigilar

Las zonas de mayor riesgo son las prominencias óseas — los puntos donde el hueso está más cerca de la piel:

• Sacro y cóccix — el más frecuente en personas encamadas
• Talones — especialmente en personas con movilidad reducida y edema
• Trocánteres — en decúbito lateral
• Isquiones — en personas que pasan muchas horas en silla de ruedas
• Occipucio — en bebés y personas con poco control cefálico
• Orejas, codos, maléolos — frecuentes y a veces infradiagnosticados

¿Cuándo debes llamar a una enfermera especialista?

Esta es la pregunta más importante de todo el artículo. Mi respuesta es clara:

• Desde el estadio 1, si no mejora en 24-48 horas con alivio de presión
• Ante cualquier estadio 2 — necesita plan de curas activo
• Ante estadio 3 o 4 — es urgente, no esperes
• Si ves signos de infección: enrojecimiento que se extiende, calor, mal olor, pus, fiebre
• Si la herida no mejora en 2 semanas con el tratamiento actual
• Ante cualquier lesión en el talón de color negro o granate

Lo que no debes hacer nunca

Hay algunas prácticas que siguen siendo comunes pero que la evidencia científica actual desaconseja firmemente:

• No uses agua oxigenada sobre ninguna úlcera — destruye el tejido de granulación
• No uses gasas secas como apósito en heridas abiertas — provocan adherencia y dolor
• No masajees las prominencias óseas — el masaje no previene las úlceras y puede dañar los tejidos
• No retires una escara negra del talón sin valoración profesional
• No uses productos como miel, azúcar o aloe vera sin indicación de un profesional

Nivel de evidencia A · Recomendación fuerte

GNEAUPP. Documento Técnico nº 14: Desbridamiento de úlceras y heridas crónicas. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. 2015. gneaupp.info

Conocer el estadio de una úlcera no es un tecnicismo — es lo que determina cada decisión de tratamiento. Como cuidador, saber lo que estás viendo te da la capacidad de actuar antes y de comunicarte de forma más efectiva con los profesionales que atienden a tu familiar. Y cuando tienes dudas sobre lo que ves en la piel, no esperes dos semanas a la próxima cita.

Si quieres que valore una lesión concreta o tienes dudas sobre el estadio de una úlcera, puedes escribirme directamente. Trabajo con curas a domicilio en Madrid y hago valoraciones online para toda España.