En la práctica clínica, uno de los errores más frecuentes que veo es tratar una úlcera vascular como si fuera una úlcera por presión, o viceversa. El resultado es siempre el mismo: la herida no mejora y a veces empeora. Porque el tratamiento correcto de cada tipo de úlcera es radicalmente diferente.
Este artículo explica las diferencias clave entre los tipos de úlceras vasculares más frecuentes y cómo distinguirlas de las úlceras por presión.
Los tres grandes tipos de úlceras en piernas
Úlcera venosa: la más frecuente
La úlcera venosa aparece cuando hay insuficiencia venosa crónica — las válvulas de las venas de la pierna no funcionan bien, la sangre se estanca y la presión venosa aumenta. Con el tiempo, ese aumento de presión daña los tejidos y aparece la úlcera.
Cómo reconocerla
- Localización: tercio inferior de la pierna, zona maleolar interna. Casi nunca en el pie.
- Aspecto: bordes irregulares, lecho húmedo con exudado moderado-abundante, tejido de granulación rojizo o amarillento
- Piel perilesional: edema, hiperpigmentación (manchas marrones), eccema, lipodermatoesclerosis
- Dolor: moderado, mejora al elevar la pierna
- Pulsos: presentes (circulación arterial conservada)
Tratamiento de la úlcera venosa
La terapia compresiva es el pilar del tratamiento — vendaje o media de compresión para reducir la hipertensión venosa. Sin compresión, la úlcera venosa no cicatriza. El apósito adecuado depende de la cantidad de exudado. La elevación de la pierna varias veces al día complementa el tratamiento.
Nivel de evidencia A · Recomendación fuerte
O'Meara S, et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD000265. PubMed PMID: 23152202
Úlcera arterial: menos frecuente pero más grave
La úlcera arterial aparece cuando la arteriosclerosis u otras enfermedades reducen el flujo sanguíneo arterial en la extremidad. Los tejidos no reciben suficiente oxígeno y mueren.
Cómo reconocerla
- Localización: pie, dedos, zonas distales, puntos de presión sobre prominencias óseas del pie
- Aspecto: bordes bien definidos, "sacabocados", lecho pálido o necrótico, poco exudado
- Piel perilesional: piel fría, pálida o cianótica, ausencia de vello, uñas engrosadas
- Dolor: intenso, empeora al elevar la pierna y con el ejercicio, mejora al colgar la pierna
- Pulsos: ausentes o débiles en pie y tobillo
Tratamiento de la úlcera arterial
Requiere valoración vascular urgente — el objetivo es restablecer la circulación mediante revascularización (angioplastia, bypass). Sin mejorar la perfusión, la úlcera no puede cicatrizar. La compresión está contraindicada. El cuidado local de la herida es secundario hasta que se resuelva el problema vascular.
Nivel de evidencia A · Recomendación fuerte
European Wound Management Association (EWMA). Wounds and Lymphoedema. EWMA Document, 2023. ewma.org
Cómo diferenciarlas de las úlceras por presión
| Característica | Úlcera por presión | Úlcera venosa | Úlcera arterial |
|---|---|---|---|
| Localización | Prominencias óseas: sacro, talón, trocánter | Maléolo interno, tercio inferior pierna | Pie, dedos, zonas distales |
| Causa | Presión mantenida | Insuficiencia venosa | Isquemia arterial |
| Bordes | Variables según estadio | Irregulares, planos | Definidos, "sacabocados" |
| Exudado | Variable | Abundante | Escaso o nulo |
| Dolor | Variable (ausente en LM) | Moderado, mejora al elevar | Intenso, empeora al elevar |
| Compresión | No aplica | Indicada | Contraindicada |
Cuándo consultar con urgencia
- Pie frío, pálido o azulado con dolor intenso — posible isquemia aguda, emergencia vascular
- Gangrena — tejido negro en dedos o pie
- Herida en el pie de un diabético que no mejora en 2 semanas
- Signos de infección sistémica — fiebre, enrojecimiento que se extiende rápidamente
- Úlcera que duplica su tamaño en pocos días
El error más peligroso que veo en úlceras vasculares es aplicar compresión sin haber descartado el componente arterial. Es un error comprensible — la compresión funciona tan bien en úlceras venosas que parece la solución para todo. Pero en una pierna isquémica, puede costar la extremidad. Por eso el diagnóstico diferencial no es un trámite — es la base de todo.
Si tienes una herida en la pierna o el pie que no mejora y no sabes qué tipo es, puedes escribirme. Puedo valorarla de forma presencial en Madrid o por videollamada para toda España.
Referencias bibliográficas
- O'Meara S, et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD000265. PubMed PMID: 23152202
- European Wound Management Association (EWMA). Wounds and Lymphoedema. EWMA Document, 2023. ewma.org
- Wounds International. International Best Practice Statement: Optimising wound care. London: Wounds International, 2022. woundsinternational.com
- Marston W, et al. Wound Care Centers. J Vasc Surg. 2016;63(1):4S-17S. PubMed PMID: 26804364