Dolor neuropático en lesión medular: qué es, por qué aparece y cómo se trata

Una de las cosas que más sorprende a las familias cuando su familiar llega a la Fundación es descubrir que tiene dolor intenso en zonas donde no tiene sensibilidad. "¿Cómo puede dolerle si no siente nada?" Es una pregunta completamente lógica — y la respuesta está en cómo funciona el sistema nervioso dañado.

El dolor neuropático afecta a entre el 40% y el 70% de las personas con lesión medular espinal, según los estudios. Es uno de los factores que más impacta en la calidad de vida, y uno de los más difíciles de tratar. No responde bien a los analgésicos habituales y requiere un enfoque específico.

¿Por qué aparece el dolor neuropático en la lesión medular?

El dolor neuropático no viene de un tejido dañado — no hay una herida ni una inflamación que lo cause. Viene del propio sistema nervioso, que tras la lesión medular funciona de forma alterada.

Cuando la médula se lesiona, las neuronas que quedan por encima y por debajo de la lesión pierden parte de sus conexiones habituales. En respuesta, algunas neuronas se vuelven hiperexcitables — disparan señales de dolor de forma espontánea o con estímulos que normalmente no serían dolorosos. Es como si el sistema de alarma del cuerpo se hubiera quedado encendido sin razón aparente.

Además, el cerebro puede reorganizarse de forma maladaptativa — el fenómeno conocido como plasticidad negativa — interpretando señales normales como dolorosas.

Nivel de evidencia A

Finnerup NB, et al. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain. 2016;157(8):1599-1606. PubMed PMID: 27115670

Tipos de dolor neuropático en lesión medular

Dolor en el nivel de la lesión

Aparece en la zona del cuerpo correspondiente al nivel neurológico de la lesión — o justo por encima. Suele ser muy intenso, quemante o eléctrico. Es el más frecuente y también el más difícil de tratar.

Dolor por debajo del nivel de la lesión

Se percibe en zonas sin sensibilidad — piernas, pies, genitales — donde la persona sabe que no debería sentir nada. Puede ser difuso, en forma de quemazón, presión, frío intenso o descargas eléctricas. Es especialmente desconcertante porque la persona siente dolor en algo que no puede mover.

Dolor musculoesquelético

Diferente del neuropático — viene de músculos, articulaciones y tendones que se sobrecargan por los cambios posturales, el uso de silla de ruedas o las transferencias. Responde mejor a los analgésicos habituales y a la fisioterapia.

Cómo describe el paciente el dolor neuropático

Las descripciones más frecuentes que escucho en consulta:

• Quemazón constante en las piernas o los pies
• Descargas eléctricas que aparecen sin aviso
• Sensación de frío intenso que no mejora con el calor
• Presión o compresión como si algo apretara las piernas
• Hormigueo o picor intenso
• Alodinia — dolor con estímulos que normalmente no duelen, como el roce de la sábana

Lo importante es que este dolor es real — no es psicológico ni inventado. El hecho de que no haya una causa visible no significa que no exista.

Factores que empeoran el dolor neuropático

• Infecciones urinarias — una ITU puede disparar el dolor neuropático incluso antes de dar otros síntomas
• Estreñimiento e impactación fecal
• Úlceras por presión no detectadas
• Espasticidad mal controlada
• Estrés y ansiedad — el componente emocional amplifica la percepción del dolor
• Mal sueño — el dolor empeora con el cansancio y el mal sueño empeora con el dolor, generando un círculo vicioso
• Cambios de temperatura

Tratamiento farmacológico

El dolor neuropático no responde bien a los antiinflamatorios ni a la mayoría de analgésicos convencionales. Los fármacos de primera línea son:

Gabapentinoides

Gabapentina y pregabalina son los más usados. Reducen la hiperexcitabilidad neuronal. Requieren ajuste gradual de dosis y pueden causar somnolencia, mareo y edemas como efectos secundarios.

Nivel de evidencia A · Primera línea

Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-173. PubMed PMID: 25575710

Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina en dosis bajas — no se usa como antidepresivo sino por su acción sobre el dolor neuropático. Útil cuando hay componente de insomnio asociado. Puede causar sequedad de boca, estreñimiento y somnolencia.

Opioides

Se reservan para casos refractarios a otros tratamientos, por su potencial de dependencia y efectos secundarios. Deben prescribirse y monitorizarse por un especialista en dolor.

Tratamientos tópicos

Parches de lidocaína o capsaicina al 8% — útiles en dolor localizado y bien delimitado, con menos efectos sistémicos.

Tratamiento no farmacológico

• Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) — puede reducir el dolor en algunos pacientes, especialmente el dolor en el nivel de la lesión
• Estimulación medular — implante de electrodos epidurales en casos seleccionados. Buenos resultados en dolor neuropático refractario
• Psicología del dolor — la terapia cognitivo-conductual y las técnicas de mindfulness tienen evidencia en el manejo del dolor crónico. No eliminan el dolor pero mejoran la capacidad de convivir con él
• Actividad física adaptada — el ejercicio tiene efecto analgésico demostrado incluso en lesión medular
• Higiene del sueño — mejorar la calidad del sueño reduce la percepción del dolor

El dolor neuropático en lesión medular rara vez desaparece por completo. El objetivo realista del tratamiento es reducirlo a un nivel manejable que permita al paciente dormir, participar en la rehabilitación y mantener una calidad de vida aceptable. Eso, en muchos casos, es completamente alcanzable.

Si el dolor neuropático de tu familiar no está bien controlado con el tratamiento actual, pide una revisión al médico rehabilitador o solicita derivación a una unidad de dolor. No hay que resignarse a vivir con un dolor que interfiere con todo.